Cổng Thông Tin Đại Học, Cao Đẳng Lớn Nhất Việt Nam

U lympho tinh hoàn là gì? Nguyên nhân, triệu chứng, chế độ ăn thích hợp

THÔNG TIN CHI TIẾT VỀ TUYỂN SINH TRƯỜNG CHUẨN VÀ CHÍNH XÁC NHẤT CÁC BẠN CHỈ CẦN XEM PHẦN BÊN DƯỚI ĐÂY CÓ GÌ THẮC MẮC CÁC BẠN HÃY BÌNH LUẬN

Tổng quan về u lympho tinh hoàn

U lympho tinh hoàn tương đối hiếm, chiếm khoảng 5% các trường hợp u tinh hoàn . DoLL và cộng sự đã tổng kết 7743 trường hợp u tinh hoàn, trong đó 360 trường hợp u lympho ác tính có nguồn gốc từ tinh hoàn, chiếm 4,6%. Đây là bệnh u tinh hoàn thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 60.

u lympho tinh hoàn
u lympho tinh hoàn

Nguyên nhân ung thư hạch tinh hoàn như thế nào?

Nguyên nhân gây ra u lympho tinh hoàn?

(A) khiến

một số bệnh nhân bị chấn thương tinh hoàn, viêm tinh hoàn hoặc tiền sử bệnh giun chỉ thừng tinh . Tinh hoàn không hoạt động là cực kỳ hiếm. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác của căn bệnh này vẫn chưa được làm rõ.

(2) Cơ chế bệnh sinh

U lympho tinh hoàn có kích thước rất khác nhau, thường liên quan đến mào tinh hoàn, thừng tinh và túi tinh, nhưng hiếm khi liên quan đến vỏ bọc và da bìu. U lympho tinh hoàn có các cấu trúc khác nhau. Phần lớn các trường hợp được báo cáo có mức độ trung bình đến cao. U lympho tế bào lớn lan tỏa là loại phổ biến nhất. Các bác sĩ giải phẫu bệnh thiếu kinh nghiệm có thể dễ dàng chẩn đoán u lympho tinh hoàn nguyên phát là u tinh hoàn, nếu bệnh nhân lớn tuổi thì nên xem xét có phải là u lympho hay không. Mức độ của bệnh là yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán. Biểu hiện của di căn hạch (bệnh cấp độ 2) đặc biệt là hạch to , tiên lượng thường xấu. Các yếu tố chẩn đoán khác bao gồm kích thước của khối u nguyên phát (lớn hơn 9cm), sự xuất hiện của các hội chứng toàn thân và tuổi trên 65 tuổi.

Bệnh phẩm tổng thể: Là mẫu vật khối u tinh hoàn . Khối u chủ yếu xâm lấn vào cơ thể tinh hoàn và thường được bao phủ bởi một vỏ bọc hoàn toàn của tinh hoàn. Túi tinh và mào tinh nói chung bị ảnh hưởng. Quan sát lát cắt bệnh phẩm đại thể thấy cấu trúc khối u sắp xếp đều nhau, tinh hoàn bị xâm lấn lan tỏa, dạng nốt , có thể nhiều hoặc đơn lẻ. Thường kèm theo chảy máu và hoại tử, thường có màu xám, vàng nhạt, đỏ nhạt và nâu.

Nhìn dưới kính hiển vi: U lympho tinh hoàn, hầu như tất cả ung thư hạch không Hodgkin , u lympho Hodgkin cực kỳ hiếm. Ngoại trừ từng bệnh nhân có cấu trúc mô học là u lympho dạng nốt, tất cả các u lympho tinh hoàn đều lan tỏa. Tuy nhiên, do các trường hợp ban đầu của tiêu chuẩn phân loại không thống nhất, các thuật ngữ được sử dụng không phân loại giống nhau trong hầu hết các sarcoma tế bào hồng cầu lưới, Tiếp theo là ung thư hạch bạch huyết. Sau đó, hầu hết các báo cáo lâm sàng đã áp dụng phân loại Rappaport. Trong một nhóm 170 bệnh nhân được phân loại theo phương pháp này, loại tế bào mô lan tỏa chiếm 76%; loại tế bào lympho kém biệt hóa chiếm 14%; loại tế bào hỗn hợp khuếch tán chiếm 3%; Loại khác chiếm 7%. Ung thư hạch bạch huyết mô bào lan tỏa trong phân loại Rappaport thực sự là một nhóm các bệnh phức tạp về mặt miễn dịch và hình thái học. Về cơ bản, loại phụ này được phân loại là ung thư hạch bạch huyết với tiên lượng xấu. Paladugu và cộng sự đã báo cáo 20 trường hợp u lympho bào lan tỏa, 19 trường hợp là loại tế bào lớn không phân cắt. So với u lympho tế bào lớn không phân cắt, u lympho tế bào lớn không phân cắt có tiên lượng xấu và không nhạy cảm với hóa trị. Theo phương pháp phân loại kế hoạch làm việc quốc tế, 69 trường hợp ung thư hạch tinh hoàn trong 3 loạt, 47 trường hợp ác tính trung bình, 21 trường hợp ác tính cấp độ cao và chỉ 1 trường hợp ác tính cấp độ thấp.

Các triệu chứng của ung thư hạch tinh hoàn là gì?

Các triệu chứng thường gặp: thiếu máu, sốt, sụt cân, đau tinh hoàn, tinh hoàn to và cứng, nổi nốt, chán ăn, đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân

Những biểu hiện của u hạch tinh hoàn và cách chẩn đoán?

Đa số bệnh nhân có biểu hiện sưng, sa tinh hoàn không đau, kéo dài vài tuần đến vài tháng, có người kéo dài vài năm, số ít có biểu hiện đau . Tinh hoàn có kết cấu cứng, nhẵn hoặc có nốt sần trên bề mặt , có thể kèm theo các triệu chứng toàn thân ở giai đoạn muộn như: thiếu máu , sụt cân , chán ăn , sốt , da, vòng Webster và các mô xung quanh bị tổn thương.

Ngoài các bộ phận kể trên, giai đoạn cuối của bệnh thường xuất hiện ở nhiều cơ quan gồm hạch bạch huyết, tủy xương, lá lách, da, hệ thần kinh trung ương và phổi. Ngoài ra còn có bệnh bạch cầu lymphocytic .

Việc chẩn đoán u lympho tinh hoàn chủ yếu phụ thuộc vào việc lấy mẫu mô học của khối u nguyên phát . Ngoài ra, cần chú ý đến các hạch bạch huyết khu vực và di căn xa gần động mạch chủ, bao gồm vòng bạch huyết Waldeyer, phổi, xương, màng phổi, da và hệ thần kinh trung ương. Chụp CT vùng sau phúc mạc và lồng ngực giúp ích cho việc chẩn đoán và phân giai đoạn bệnh, do tủy xương và hệ thần kinh trung ương sẽ bị xâm lấn, nên xét nghiệm tế bào tủy và dịch não tủy.

Việc chẩn đoán u lympho tinh hoàn phụ thuộc vào bệnh lý. Sau khi phân loại bệnh lý, bệnh sử chi tiết được hỏi các triệu chứng B như sốt, đổ mồ hôi ban đêm hoặc sụt cân . Đặc biệt chú ý xem vòng Webster và các mô và da xung quanh có bị xâm lấn hay không.

Các triệu chứng của ung thư hạch tinh hoàn là gì?
Các triệu chứng của ung thư hạch tinh hoàn là gì?

Các hạng mục kiểm tra bệnh u hạch tinh hoàn là gì?

Các hạng mục kiểm tra: xét nghiệm hình thái tế bào, xét nghiệm máu, xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm chức năng thận, xét nghiệm sinh hóa máu, CT bụng, nội soi ổ bụng và xét nghiệm tế bào dịch não tủy

Những xét nghiệm nào cần được thực hiện đối với u lympho tinh hoàn?

Kiểm tra mô bệnh học khẳng định chẩn đoán ung thư hạch.

Công thức máu toàn bộ, tủy xương, chức năng gan và thận, và các xét nghiệm sinh hóa huyết thanh. Vì có nhiều cơ hội xâm lấn màng não hơn, nên chọc dò tủy sống và tế bào học tràn dịch não cũng cần thiết. Chụp CT bụng và chụp mạch bạch huyết là cần thiết để phân giai đoạn rõ ràng. Nếu nghi ngờ xâm lấn gan, nên chọc dò gan qua da và sinh thiết gan nội soi.

Làm thế nào để chẩn đoán phân biệt với u lympho tinh hoàn?

Những bệnh nào dễ nhầm với u hạch tinh hoàn?

U lympho tinh hoàn thường bị chẩn đoán nhầm là u biểu mô và đôi khi là ung thư biểu mô phôi. Tỷ lệ chẩn đoán nhầm có thể lên tới 30% đến 35%. Do các phương pháp điều trị khác nhau, điều đặc biệt quan trọng là phải phân biệt chính xác khối u tế bào mầm tinh hoàn với ung thư hạch.

Gowing tin rằng u lympho ác tính ở tinh hoàn thường có những đặc điểm sau, giúp phân biệt với u ác tính: ① Tế bào nhỏ và tế bào chất thấp, và tỷ lệ hạt nhân / huyết tương cao; ② Hàm lượng glycogen trong tế bào chất thấp (bán tế bào chất Hàm lượng glycogen cao trong plasm); ③ Sự xâm nhập giữa các ống nhỏ, có thể nhìn thấy các ống còn sót lại, ngay cả khi bị vùi sâu trong khối u , vẫn có thể nhìn thấy các ống còn sót lại; nhuộm sợi lưới, có thể nhìn thấy, các ống được bao quanh bởi một lớp lưới Được bao quanh bởi một hình dạng độc đáo; invasion Sự xâm lấn đặc trưng của thành tĩnh mạch; ⑥ Không có sự lan truyền nội mạc xung quanh tinh hoàn; ⑦ Thiếu phản ứng u hạt mô kẽ ; ⑧ Chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi.

Ung thư biểu mô phôi có các đặc điểm biểu mô, thường hình thành cấu trúc dạng hạt, núm vú hoặc ống, và ở một số bệnh nhân, nồng độ alpha-fetoprotein (αFP) và (hoặc) chorionic gonadotropin (hCG) tăng cao. Do đó, việc xác định các dấu ấn này có thể giúp chẩn đoán phân biệt.

Ngoài ra, cần phân biệt với viêm tinh hoàn do u hạt, u màng giả , u mạch máu và u cơ vân .

U hạch tinh hoàn có thể gây ra những bệnh gì?

Những bệnh nào có thể bị biến chứng bởi u hạch tinh hoàn?

1. Các bệnh hệ thần kinh trung ương phối hợp chủ yếu là màng não, khoang ngoài màng cứng và nhu mô não. Turner và cộng sự báo cáo 30 trường hợp u lympho tinh hoàn, 9 trường hợp xâm lấn hệ thần kinh trung ương, trong đó có 5 trường hợp xâm lấn màng não, 2 trường hợp ngoài màng cứng, 1 trường hợp nhu mô não và 1 trường hợp xâm lấn khoang ngoài màng cứng và màng não. Đọc báo cáo 51 trường hợp ung thư hạch tinh hoàn và 9 trường hợp xâm lấn hệ thần kinh trung ương, có liên quan đến phân nhóm mô học. Phổ biến nhất là các tế bào lympho và loại không biệt hóa lan tỏa, tiếp theo là các tế bào mô lan tỏa và các u lympho kém biệt hóa.

2. Cơ hội xâm nhập phổi cũng rất phổ biến, Sussman và cộng sự đã báo cáo 37 bệnh nhân, 9 trường hợp xâm nhập phổi. Đọc báo cáo 51 trường hợp ung thư hạch tinh hoàn và 8 trường hợp xâm lấn phổi. Theo kết quả khám nghiệm tử thi được báo cáo bởi các tác giả khác nhau, tỷ lệ xâm lấn phổi cao từ 50% đến 86%.

Làm thế nào để ngăn ngừa ung thư hạch tinh hoàn?

Đầu tiên, việc cấm hút thuốc lá: phòng ngừa các biện pháp phòng ngừa chính của thanh quản đối với thuốc lá Xin nhiệt Quebec, nhất là rượu nóng và ẩm ướt, hút thuốc, uống rất có hại cho cổ họng.

2. Chế độ ăn nhạt: gừng, hạt tiêu, mù tạt, tỏi và tất cả các thức ăn cay và nóng sẽ làm tổn thương màng nhầy của hầu họng, tránh những thức ăn cay và chiên và ăn nhiều trái cây và rau quả có chứa vitamin C.

Thứ ba, tăng cường tập thể dục: thường xuyên tham gia các bài tập thể dục thể thao cũng là một trong những biện pháp phòng chống ung thư vòm họng, tăng cường khả năng phòng vệ của cơ thể.

Xem thêm:

U lympho tế bào lớn dương tính CD30 ở da thứ cấp là gì?

U lympho tế bào trung tâm nang da nguyên phát là gì?

Các phương pháp điều trị u hạch tinh hoàn là gì?

Các lưu ý trước khi điều trị u lympho tinh hoàn

(1) Điều

trị Phương pháp điều trị ban đầu bao gồm cắt bỏ tinh hoàn triệt để. Một số bệnh thực sự còn hạn chế có thể chữa khỏi bằng phương pháp cắt bỏ tinh hoàn đơn giản. U lympho tinh hoàn nguyên phát được coi là một căn bệnh gây tử vong. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 16% -50%, và thời gian sống thêm trung bình là 12-24 tháng. Trước đây, những trường hợp điều trị lâu dài thất bại là chuyện thường. Đối với bệnh nhân giai đoạn I và giai đoạn II, sau khi cắt tinh hoàn tận gốc nên xạ trị hạch ngoại vi (35Gy). Sau khi điều trị toàn diện, tỷ lệ khỏi bệnh là 40% đến 50% ở giai đoạn I và 20% đến 30% ở giai đoạn II. Xạ trị hạch sau phúc mạc có thể cải thiện và kiểm soát sự phát triển của hạch sau phúc mạc, nhưng ít ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài. Hóa trị có thể chọn CHOP, COP, COMP. Theo các báo cáo trong y văn, kết quả tốt nhất là Connors và cộng sự đã sử dụng 3 đợt hóa trị liệu CHOP ở 15 bệnh nhân giai đoạn I và giai đoạn II và xạ trị vùng bìu ở bệnh nhân giai đoạn I và các hạch bạch huyết xung quanh bìu, xương chậu và động mạch chủ ở bệnh nhân giai đoạn II. Họ quan sát thấy rằng trong vòng 4 năm, 93% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn.

Các phương pháp điều trị u hạch tinh hoàn là gì?
Các phương pháp điều trị u hạch tinh hoàn là gì?

Có rất nhiều ghi nhận về trường hợp xạ trị thất bại sau khi cắt bỏ tinh hoàn đơn thuần. Diễn biến bệnh chủ yếu khu trú ngoài hạch, bao gồm các bộ phận không phổ biến như: da, màng phổi, vòng Waldeyer, phổi, gan, lá lách, xương và tủy xương. 30% bệnh nhân mắc bệnh ở hệ thần kinh trung ương, bao gồm não và mô đệm. Sau đợt điều trị ban đầu từ 1 đến 2 năm, bệnh có thể tái phát, đặc biệt là tái phát hệ thần kinh trung ương. Một thất bại khác là 5% đến 35% bệnh nhân bị bệnh tinh hoàn hai bên.

Tóm lại, hóa trị liệu dựa trên doxorubicin có thể cải thiện tỷ lệ sống sót của ung thư hạch tinh hoàn cục bộ, bệnh nhân giai đoạn I vẫn có thể đạt được kết quả rất tốt mà không cần xạ trị. Phương pháp xạ trị hạch vùng thường được áp dụng cho bệnh nhân giai đoạn II và giai đoạn II. Xạ trị liều thấp (25-30 Gy trong 10-15 ngày) có thể loại trừ nguy cơ viêm tinh hoàn một bên. Việc áp dụng chương trình này ở bệnh nhân cao tuổi có hiệu quả tốt, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân u lympho tinh hoàn nguyên phát, tuy nhiên tác dụng dự phòng của chương trình này trên hệ thần kinh trung ương vẫn còn nhiều tranh cãi. Connors và đồng nghiệp của ông đã không quan sát thấy các trường hợp sử dụng phương pháp tiếp cận toàn diện để điều trị bệnh nhân mắc bệnh hệ thần kinh trung ương, trong khi Moller và đồng nghiệp của ông quan sát thấy rằng hóa trị liệu toàn thân không ngăn ngừa tái phát. Liệu pháp nội sọ không hiệu quả, vì nhu mô não có liên quan đến các trường hợp thất bại. Việc phòng ngừa hóa trị liệu trong vỏ và xạ trị trong sọ thường được coi là khá độc hại và có hại cho người cao tuổi.

Điều trị bệnh tại chỗ: Mỗi bệnh nhân nên phẫu thuật cắt tinh hoàn + thắt tĩnh mạch thừng tinh, sau khi chẩn đoán rõ ràng nên xạ trị hoặc xạ trị + hóa trị cho bệnh nhân giai đoạn I E, II E. Trước đây, người ta cho rằng phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn tận gốc là phương pháp điều trị chủ yếu đối với u tinh hoàn khu trú, nhưng kết quả cho thấy ngay ở những bệnh nhân rất sớm, khoảng 40% bệnh nhân tử vong do lan toàn thân sau phẫu thuật. Xạ trị sau phẫu thuật không thể làm giảm sự lây lan xa. Mặc dù xạ trị là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân IE và IIE, hơn 50% bệnh nhân sẽ vẫn tái phát sau xạ trị. Hiện tại người ta tin rằng hóa trị kết hợp sau phẫu thuật nên được coi là thường quy cho bệnh nhân IE và IIE giai đoạn. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp hoặc từ chối hóa trị, xạ trị được sử dụng. Lĩnh vực xạ trị nên bao gồm các hạch bạch huyết vùng chậu, bẹn và cạnh động mạch chủ.

Bệnh nhân từ giai đoạn III đến IV được điều trị bằng hóa trị liệu kết hợp, nhưng kết quả điều trị ban đầu rất kém, chỉ một số bệnh nhân sống được hơn 2 năm. Hiệu quả có liên quan đến cường độ điều trị. Trong những năm gần đây, việc sử dụng hóa trị liệu kết hợp mạnh cho bệnh nhân ung thư hạch nguy cơ cao giai đoạn cuối đã đạt được tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn (CR) từ 23% đến 87%, và tỷ lệ sống sót sau 2 năm và tỷ lệ chữa khỏi tiềm năng là 22% đến 92%. Các loại thuốc này cũng cho kết quả tương tự ở những bệnh nhân bị u lympho tinh hoàn tiến triển.

Tác giả đã tóm tắt 15 trường hợp NHL tinh hoàn nguyên phát từ năm 1974 đến năm 1994 tại Bệnh viện Ung thư thuộc Học viện Khoa học Y khoa Trung Quốc. Ngoại trừ 1 trường hợp ung thư hạch Burkitt, 14 trường hợp còn lại là u lympho tế bào lớn lan tỏa, trong đó tế bào hỗn hợp loại 3 lan tỏa. Các trường hợp; 2 trường hợp loại tế bào lớn không phân cắt lan tỏa; 2 trường hợp loại tế bào lớn lan tỏa; 2 trường hợp loại tế bào phân cắt lớn lan tỏa; 2 trường hợp loại tế bào miễn dịch T; 1 trường hợp loại lymphoblastic; 1 trường hợp loại tế bào miễn dịch B. ; 1 trường hợp sarcoma hồng cầu lưới (chẩn đoán trước). Họ 7-71 tuổi, với độ tuổi trung bình là 55 tuổi, 11 trường hợp ở giai đoạn ⅠE và ⅡE, và tất cả đều được xạ trị và / hoặc hóa trị sau phẫu thuật. Thời gian sống sót sau khi điều trị là 5 đến 250 tháng và thời gian sống sót trung bình là 28 tháng. Trong số đó, 3 bệnh nhân sống sót trên 60 tháng, và thời gian sống từ 4 đến 36 tháng trong số 4 bệnh nhân giai đoạn III đến IV, và thời gian sống trung bình là 18 tháng. Nó cho thấy phân giai đoạn lâm sàng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng. Ngoài ra, chúng tôi đã phân tích mối quan hệ giữa các phân nhóm mô học khác nhau và khả năng sống sót, và nhận thấy rằng ung thư nguyên bào lympho lan tỏa và u lympho Burkitt có tiên lượng xấu nhất, với thời gian sống sót lần lượt là 4 và 5 tháng. Trong số 3 bệnh nhân sống sót trên 60 tháng, 1 người mắc loại bệnh schizoid lớn, 1 người có tế bào miễn dịch T và 1 người bị sarcoma tế bào lưới. Hai bệnh nhân bị xâm lấn da và tổ chức dưới da sau khi chẩn đoán, không thấy xâm lấn thần kinh trung ương, cũng như không có xâm lấn vòng Wechsler và các mô xung quanh. Năm trong số 15 bệnh nhân được chiếu xạ phòng ngừa viêm tinh hoàn một bên và không thấy tái phát viêm tinh hoàn một bên. Trong vòng 3 năm, 6 bệnh nhân tử vong do lây lan toàn thân.

Hệ thần kinh trung ương và tinh hoàn một bên, vì viêm tinh hoàn một bên và hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân ung thư hạch tinh hoàn có khả năng bị xâm lấn cao nên việc phòng ngừa và điều trị hệ thần kinh trung ương cần được quan tâm. Từ đầu những năm 1950, Bệnh viện Christie đã sử dụng phương pháp chiếu xạ phòng ngừa tinh hoàn một bên cho tất cả các bệnh nhân ung thư hạch tinh hoàn và không thấy tái phát tinh hoàn một bên. Vì vậy, người ta tin rằng phương pháp chiếu xạ tinh hoàn dự phòng thành công. Về việc liệu hệ thần kinh trung ương có nên được điều trị bằng điều trị dự phòng thông thường hay không, vẫn còn phải được xác định bằng các nghiên cứu phụ ngẫu nhiên tiền cứu, nhưng một số tác giả báo cáo rằng việc sử dụng MTX dự phòng có thể làm giảm khả năng tái phát hệ thần kinh trung ương.

(2) Tiên lượng

khối u tinh hoànTiên lượng rất xấu, với thời gian sống thêm trung bình là 9,5 đến 12 tháng. Có báo cáo về kết quả điều trị ung thư hạch tinh hoàn, và tỷ lệ sống sót sau 5 năm nói chung là 12% (62/517). Hầu hết các bệnh nhân chết vì phổ biến toàn thân trong vòng 2 năm sau khi chẩn đoán. Gowing đã báo cáo 128 trường hợp ung thư hạch tinh hoàn với tỷ lệ tử vong là 62% trong vòng 2 năm, và sự phổ biến toàn thân thường xảy ra trong vòng nửa năm sau khi chẩn đoán.

Tiên lượng liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Read đã phân tích tỷ lệ sống 5 năm của 52 bệnh nhân IE và IIE giai đoạn này là 40%. Không có bệnh nhân nào từ giai đoạn III đến IV sống được hơn 5 năm. Ngoài ra, phân bệnh lý cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

Chế độ ăn uống cho ung thư hạch tinh hoàn

Về chế độ ăn phải chú ý dinh dưỡng hợp lý, cố gắng đa dạng thức ăn, ăn nhiều chất đạm, giàu vitamin và các nguyên tố vi lượng, ít mỡ động vật, thức ăn dễ tiêu, rau quả tươi. Không ăn quá nhiều đồ ăn mặn, cay, không ăn đồ quá nóng, quá lạnh, quá hạn sử dụng, hư hỏng.
Thường chú ý tránh thức khuya, chú ý tập thể dục nhiều hơn, nâng cao khả năng phòng vệ của cơ thể.

0 0 votes
Article Rating
Theo dõi
Thông báo của
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments

Khoa Y Dược Hà Nội tuyển sinh chính quy

Bài viết mới nhất

0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x