Cổng Thông Tin Đại Học, Cao Đẳng Lớn Nhất Việt Nam

Bệnh lao sinh dục – căn bệnh nguy hiểm ở nữ giới

Bệnh lao sinh dục là tình trạng viêm nhiễm ở cơ quan sinh dục nữ do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây ra, gọi là lao sinh dục. Do bệnh lao sinh dục diễn biến chậm, không có các triệu chứng điển hình nên dễ bị bỏ qua. 

Dưới góc độ lâm sàng , nhiều trường hợp mắc bệnh viêm vùng chậu mãn tính , rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn được phát hiện là bệnh lao sinh dục nên cần hết sức lưu ý.

1, Nguyên nhân bệnh lao sinh dục như thế nào?

  Nhiễm trùng phần lớn là thứ phát sau lao phổi hoặc lao đường tiêu hóa, lây sang bộ phận sinh dục qua đường máu, sau đó lây trực tiếp từ nhân lao sinh dục ngoài phúc mạc, thường xâm nhập vào ống dẫn trứng trước. 

Bệnh lao sinh dục
Virus sẽ lây lan từ đường sinh dục sang đường máu

Một số ít ống dẫn trứng có thể xuất hiện các nốt mụn thịt trên bề mặt và hầu hết các thay đổi tương tự như viêm mãn tính nói chung. Có thể sử dụng viêm ống dẫn trứng hoặc phù nề hoặc viêm kẽ và nốt. 

Các ống dẫn trứng dày lên hoặc có nốt. Loét , hoại tử và thoái hóa vỏ có thể xảy ra ở giai đoạn muộn , nó dính chặt vào môi trường xung quanh.

  Hầu hết tất cả các bệnh lao nội mạc tử cung đều xuất phát từ bệnh lao của ống dẫn trứng , với các nốt kê có thể nhìn thấy trên bề mặt, đôi khi có thể loét và hoại tử, cuối cùng là sẹo, có thể gây dính , biến dạng và co rút khoang tử cung .

2, Các triệu chứng của bệnh lao sinh dục là gì?

  Các triệu chứng bệnh lao sinh dục thường gặp: kinh nguyệt ra nhiều hoặc nhỏ giọt liên tục, tiết nhiều dịch âm đạo, đau bụng dưới, đau bụng kinh, sốt nhẹ, mệt mỏi toàn thân

Bệnh lao sinh dục
Đau bụng dưới thường xuyên

Khởi phát thường chậm, thường không có triệu chứng, một số ít bị đổ mồ hôi ban đêm , mệt mỏi và nóng bừng . Kinh nguyệt không đều có thể bị kinh nguyệt ra nhiều, kinh kéo dài hoặc ra máu không đều do viêm nhiễm, ở giai đoạn sau viêm màng trong sẽ bị teo và lượng máu kinh giảm xuống dẫn đến tình trạng vô kinh gần đây . 

Một số bệnh nhân bệnh lao sinh dục có thể bị đau bụng dưới và tăng tiết dịch âm đạo . Do tắc ống dẫn trứng và lao nội mạc tử cung có thể cản trở quá trình làm tổ của trứng mang thai nên hầu hết bệnh nhân không thể thụ thai. Trong số các nguyên nhân vô sinh nguyên phát, bệnh lao sinh dục thường là một trong những nguyên nhân chính. 

① Kinh nguyệt ra nhiều hoặc nhỏ giọt liên tục, khí hư nặng là vô kinh. 

② Tiết dịch âm đạo nhiều.

 ③ Đau tức vùng bụng dưới , đau bụng kinh . 

④ Buổi trưa hơi nóng, toàn thân mệt mỏi. 

Theo thống kê, có khoảng 5-10% phụ nữ hiếm muộn là do lao sinh dục. 

3, Các hạng mục kiểm tra bệnh lao sinh dục là gì?

  Các hạng mục kiểm tra: kiểm tra X-quang phổi, kiểm tra bệnh lý nội mạc tử cung, kiểm tra huyết thanh, chụp tử cung, hình ảnh máu, xét nghiệm lao tố, nội soi ổ bụng

Bệnh lao sinh dục
Bác sĩ sẽ có các phương hướng xét nghiệm để tìm ra bệnh lao sinh dục

Các xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm thông thường không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán. Tổng số lượng và phân loại bạch cầu ở hầu hết bệnh nhân về cơ bản bình thường, tốc độ lắng hồng cầu đối với bệnh lao sinh dục mãn tính.

Lao sinh dục và lao sinh dục nội nhẹ không rõ rệt như viêm vùng chậu có mủ hoặc lậu cầu , nhưng thường có nghĩa là tổn thương vẫn hoạt động, có thể là thông tin tham khảo để chẩn đoán và điều trị. 

Vì vậy, xét nghiệm tốc độ lắng hồng cầu nên được liệt vào hạng mục khám định kỳ Kiểm tra

  X quang phổi

  Đa số bệnh nhân mắc bệnh này là thứ phát sau nhiễm trùng phổi , vì vậy chụp X quang phổi nên được liệt vào hạng mục khám thường quy, chú ý xem có tổn thương lao cũ hay không. 

Kết quả dương tính của bệnh lao màng phổi có giá trị tham khảo nhất định để chẩn đoán bệnh nhân nghi ngờ, nhưng kết quả âm tính không nên phủ nhận khả năng mắc bệnh.   

Kỹ thuật tiêu chuẩn của xét nghiệm bệnh lao sinh dục

lao tố là tiêm trong da 0,1ml lao tố (dẫn xuất protein tinh khiết – PPD tuberculosis). Bacteriocin, bằng 5 lần đơn vị lao tố), kích thước của da sưng cứng và đỏ bừng được phát hiện trong vòng 48 đến 72 giờ . 

Hướng dẫn xét nghiệm dương tính trên da đã từng mắc bệnh, không có nghĩa là vẫn còn vi khuẩn lao trong quá trình xét nghiệm, giá trị tham khảo là nâng cao chỉ số nghi ngờ, nhất là đối với các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục hoặc trẻ em gái vị thành niên, để xác định cần kiểm tra cụ thể hơn. 

Cần lưu ý rằng kết quả âm tính đôi khi không thể loại trừ hoàn toàn bệnh lao, chẳng hạn như đối tượng nhiễm bệnh lao nặng, sử dụng hormon vỏ thượng thận, người già, suy dinh dưỡng, …

  Chẩn đoán bệnh lao sinh dục bằng huyết thanh.

  Trong những năm gần đây, xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với kháng nguyên protein tinh khiết của Mycobacterium tuberculosis đã được sử dụng để phát hiện các kháng thể đặc hiệu IgG và IgA chống lại các dẫn xuất protein tinh khiết (PPD) trong huyết thanh, và nó cũng được sử dụng để chẩn đoán lâm sàng bệnh lao hoạt động ở Trung Quốc. 

Ngoài ra, xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp phát hiện các kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh của bệnh nhân, và việc sử dụng công nghệ kháng thể đơn dòng thích hợp có thể làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của việc xác định bệnh lao. 

Sự ra đời và ứng dụng của các công nghệ này cung cấp một phương pháp chẩn đoán nhanh và nhạy đối với bệnh lao sinh dục. Kiểm tra đặc biệt Hơn một nửa số ca lao sinh dục ảnh hưởng đến nội mạc tử cung, và rất dễ lấy mô nội mạc tử cung. 

Vì vậy, việc kiểm tra bệnh lý ở nội mạc tử cung, cấy vi khuẩn dịch tiết tử cung và cấy dịch vào con vật đều là những phương pháp chẩn đoán bệnh lao sinh dục. 

Nhưng khi vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis từ vòi trứng đến khoang tử cung chưa gây tổn thương nội mạc tử cung đáng kể thì không thể xác định được mô bệnh học, nhưng có thể thu được kết quả dương tính khi cấy vi khuẩn hoặc cấy trên động vật, và có thể dùng các xét nghiệm nhạy cảm với thuốc để tìm hiểu tính kháng thuốc của các chủng trên lâm sàng. 

Tham khảo để lựa chọn thuốc trong quá trình điều trị bệnh lao sinh dục. Vì vậy, việc kiểm tra vi khuẩn càng quan trọng hơn. Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như độ nhạy của môi trường nuôi cấy, thời gian lấy nguyên liệu, tính chất của nguyên liệu, khó nuôi cấy và mất nhiều thời gian (kết quả thu được trong 6-8 tuần), điều này hạn chế giá trị thực tiễn lâm sàng của xét nghiệm vi khuẩn học ở một mức độ nhất định. 

Hiện nay, ba xét nghiệm bệnh lao sinh dục trên thường được sử dụng đồng thời và tỷ lệ chẩn đoán dương tính đã được cải thiện đáng kể.

  (1) Nạo chẩn đoán: Nên thực hiện trong vòng 2 đến 3 ngày trước kỳ kinh hoặc trong vòng 12 giờ sau khi có kinh. Lao nội mạc tử cung phần lớn xảy ra ở vùng tiếp giáp với sừng tử cung, cần đặc biệt chú ý khi lấy nguyên liệu ở đó, do tổn thương lao ở nội mạc tử cung ở giai đoạn đầu nhỏ và rải rác nên phải nạo hết nội mạc tử cung để lấy đủ nguyên liệu, còn nội mạc và cổ tử cung. 

Sinh thiết cổ tử cung được gửi theo nhóm để tránh bỏ qua sự tồn tại của bệnh lao cổ tử cung. Chia bệnh phẩm nội mạc tử cung thành 2 nhóm: hệ sinh dục của thỏ đực và hệ sinh sản của thỏ đực, một nhóm dự kiến ​​gửi bằng formalin 10% để kiểm tra bệnh lý, nhóm còn lại cho vào ống nghiệm khô và gửi ngay đi cấy vi khuẩn và cấy cho động vật. 

Tốt nhất nên làm các phần nối tiếp để lấy bệnh phẩm xét nghiệm để tránh bỏ sót chẩn đoán. mất kinhBệnh nhân trong thời gian dài hơn có thể không nạo được nội mạc tử cung. 

Có thể lấy máu tử cung để cấy vi khuẩn và cấy vào động vật. Nạo có thể kích hoạt các tổn thương lao vùng chậu. Để ngăn chặn sự lây lan của bệnh lao, nên bắt đầu tiêm streptomycin tiêm bắp 3 ngày trước khi phẫu thuật. 1g, tiếp tục điều trị 4 ngày sau mổ, kết quả xét nghiệm bệnh lý âm tính không thể loại trừ khả năng mắc lao. 

Những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lao sinh dục về mặt lâm sàng nên tiến hành chẩn đoán và nạo lại cách nhau từ 2 đến 3 tháng, nếu kết quả âm tính sau 3 lần xét nghiệm thì có thể coi là không bị lao nội mạc tử cung hoặc đã khỏi.

Phương pháp nhuộm phết trực tiếp với nội mạc tử cung hoặc dịch tiết tử cung để soi bằng kính hiển vi, tỷ lệ dương tính quá thấp, không có giá trị thực tế lâm sàng. Nói chung, một nửa số mẫu nạo tử cung được thu thập để nuôi cấy vi khuẩn và cấy ghép động vật. 

Mảnh nội mạc tử cung được nghiền trong bình vô trùng và cấy trên môi trường thích hợp, kiểm tra nuôi cấy mỗi tuần một lần cho đến 2 tháng hoặc cho kết quả dương tính. 

Ngoài ra, hỗn dịch nội mạc tử cung đã được nghiền mịn được tiêm dưới da vào thành bụng của chuột lang. Sau 6 đến 8 tuần, các con vật thí nghiệm được hiến tế và các hạch bạch huyết vùng, hạch thắt lưng và lá lách của chúng được lấy làm tiêu bản phết, nhuộm màu và kiểm tra trực tiếp dưới kính hiển vi hoặc cấy vi khuẩn 

Để tránh nguy cơ lây lan bệnh lao do nạo, một số người chủ trương lấy máu kinh để nuôi cấy. Phương pháp lấy máu kinh trên áo cổ tử cung và nắp cổ tử cung của bệnh nhân trong kỳ kinh để nuôi cấy, hoặc lấy máu kinh dưới quan sát trực tiếp của mỏ vịt vào ngày thứ nhất và thứ hai của kỳ kinh, nhưng tỷ lệ dương tính thấp hơn so với phương pháp vi khuẩn nội mạc tử cung. 

Cấy dịch tiết cổ tử cung trong thời kỳ kinh nguyệt không giới hạn thời gian và có thể lặp lại nhưng tỷ lệ dương tính thấp hơn, mặc dù việc cấy vi khuẩn và cấy vi khuẩn nói trên có thể khẳng định chẩn đoán nhưng đôi khi phải làm lại để có được phản ứng dương tính với Mycobacterium tuberculosis. Bệnh lao có thể được loại trừ đối với ít nhất 3 lần bệnh lao âm tính.

  (3) Chụp siêu âm cản quang: Chụp siêu âm hình ảnh bệnh lao sinh dục có thể cho thấy một số đặc điểm. Dựa vào những đặc điểm này, kết hợp với mức độ nghi ngờ bệnh lao trên lâm sàng, về cơ bản có thể chẩn đoán được Chẩn đoán

  Có hai loại tác nhân hình ảnh iốt: lipiodol và iốt tan trong nước. Vì iốt ít gây kích ứng hơn lipiodol nên nó được hấp thụ nhanh chóng và không có khả năng gây u hạt và tắc dầu, và có thể thấy những ưu điểm của rò ống dẫn trứng tinh vi. 

Hiện tại, hầu hết Nước iốt được sử dụng làm chất phát triển nhưng nhược điểm của nó là nếu không chụp phim kịp thời, iốt sẽ biến mất trong thời gian ngắn

  Tốt nhất nên chọn thời điểm chụp hình trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi hành kinh. Có một khối viêm ở phần đính kèm và bệnh nhân bị sốt . Chống chỉ định lao sinh dục Lao sinh dục. Để ngăn không cho tổn thương kích hoạt và lan rộng, có thể tiến hành tiêm bắp streptomycin và

  Liu Boning, v.v. trên phim X-quang của hysterosalpingography trong vòng vài ngày trước và sau khi phẫu thuật . Theo giá trị chẩn đoán của nó, nó có thể được chia thành hai loại: 

  1. Dấu hiệu đáng tin cậy hơn: Bất kỳ ai nghi ngờ bệnh lao trên lâm sàng và có những đặc điểm sau đây về cơ bản đều có thể được chẩn đoán là lao sinh dục (1) Có nhiều điểm vôi hóa vùng chậu: không có nhiều trường hợp vôi hóa vùng chậu bệnh lý trong lĩnh vực sản phụ khoa. 

Nó tương đương với hầu hết các điểm vôi hóa trong ống dẫn trứng, ngoại trừ lao ở cơ quan sinh dục, rất ít khả năng khác.

  (2) Phần giữa của ống dẫn trứng bị tắc, kèm theo lipiodol xâm nhập vào vết loét hoặc lỗ rò kẽ ống dẫn trứng

  . Hẹp sinh dục, có hình tràng hạt.

  (4) Hẹp nghiêm trọng hoặc biến dạng của khoang tử cung.

  (5) Lipiodol tưới máu trong lòng mạch, tức là lipiodol đi vào mạch bạch huyết, mạch máu hoặc mô kẽ. Kèm theo hẹp hoặc biến dạng khoang tử cung

  (6) Vôi hóa buồng trứng: dấu hiệu vôi hóa xuất hiện ở bộ phận tương đương với buồng trứng

  2. Dấu hiệu có thể: lâm sàng nghi ngờ lao và có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây từ 2 trở lên, về cơ bản có thể chẩn đoán là bộ phận sinh dục. Bệnh lao

  (1) Các điểm vôi hóa cô lập trên phim X quang vùng chậu đồng bằng

  (2) Ống dẫn trứng cứng, thẳng và bị tắc ở đầu xa

  (3) Ống dẫn trứng có hình dạng bất thường và bị tắc

  (4) Một bên ống dẫn trứng không phát triển, và đoạn giữa của ống dẫn trứng Tắc nghẽn do truyền lipiodol ở kẽ

  (5) Suy ống dẫn trứng xa và khiếm khuyết tưới máu trong lòng ống (6) Tắc

  nghẽn eo đất hai bên

  (7) Bờ của khoang tử cung không đều và lởm chởm.

  (8) Có dịch truyền lipiodol trong các kẽ, mạch bạch huyết hoặc tĩnh mạch của tử cung.

  (4) Nội soi ổ bụng: có thể quan sát trực tiếp các thay đổi bệnh lý và có thể lấy sinh thiết dưới kính hiển vi. Xét nghiệm bệnh lý, phết trực tiếp cổ trướng , nhuộm kháng axit, soi kính hiển vi, hoặc gửi vi khuẩn nuôi cấy độ nhạy tăng cao. 

Đặc biệt là để xác định lạc nội mạc tử cung hay ung thư buồng trứng, bệnh lao sinh dục . Nhiều trường hợp khó chẩn đoán bằng B-scan và CT được chẩn đoán bằng nội soi ổ bụng. 

4, Làm thế nào để chẩn đoán phân biệt bệnh lao sinh dục?

Các bệnh phụ khoa thường gặp sau đây rất giống với dấu hiệu của bệnh lao sinh dục trong, thường cần phân biệt trên lâm sàng

  1. Bệnh nhân bị viêm phần phụ mãn tính không đặc hiệu và viêm vùng chậu mãn tính cũng thường vô sinh, các dấu hiệu vùng chậu rất giống với bệnh lao sinh dục trong. 

Tuy nhiên, nguyên nhân trước đây không chỉ là tiền sử sinh nở , sẩy thai và bệnh viêm vùng chậu cấp tính ; kinh nguyệt thường nhiều, ít có kinh ; khi viêm phần phụ mãn tính vĩnh viễn, hoặc chụp tử cung nạo để loại trừ lao sinh dục hai, lạc nội mạc tử cung.

Biểu hiện lâm sàng bệnh của lạc nội mạc tử cung buồng trứng và lao sinh dục có nhiều điểm giống nhau hơn. Chẳng hạn như vô sinh, sốt nhẹ , kinh nguyệt bất thường, đau bụng dưới , căng tức, khối cố định trong khoang chậu, v.v. 

Tuy nhiên, bệnh nhân lạc nội mạc tử cung thường bị đau bụng kinh tiến triển , và thường sờ thấy 1 đến 2 hoặc nhiều nốt cứng ở hố trực tràng tử cung, dây chằng tử cung hoặc thành sau cổ tử cung . 

Nếu không có hai biểu hiện lâm sàng đó, chẩn đoán xác định bệnh lao sinh dục bằng nội soi ổ bụng khi chẩn đoán khó khăn

  3. U buồng trứng Thể nang dạng nang, đôi khi chẩn đoán nhầm là u nang buồng trứng hoặc u nang buồng trứng. Bởi lịch sử, các triệu chứng lâm sàng, và lao bề mặt khối ở phần phụ không được mịn, dính xơ không hoạt động xung quanh dày dễ dàng hơn để xác định dấu hiệu

Tiên tiến ung thư buồng trứng bệnh nhân thường suy mòn ,Sốt , tốc độ lắng hồng cầu nhanh và tổn thương di căn đáy chậu trừ phần phụ. Khó phân biệt với lao vùng chậu phối hợp với khối lao ống dẫn trứng hoặc lao buồng trứng. 

Trên lâm sàng, ung thư buồng trứng thường nhầm với bệnh lao, dùng thuốc chống lao kéo dài có thể gây chậm kinh. Tình trạng bệnh đang gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân, có người còn chẩn đoán nhầm bệnh lao vùng chậu là ung thư buồng trứng giai đoạn cuối và bỏ điều trị. 

Dưới sự hướng dẫn của siêu âm B, phương pháp chọc kim nhỏ có thể được sử dụng để tìm vi khuẩn nhanh bằng axit và tế bào ung thư. Nếu quá sâu, cần tiến hành nội soi hoặc mở ổ bụng thăm dò tùy theo tình hình để xác định chẩn đoán sớm nhất và có hướng điều trị thích hợp để cứu sống bệnh nhân. 

5, Cách phòng tránh bệnh lao sinh dục?

Đầu tiên, nên tiêm vắc xin BCG khi còn nhỏ để tránh mắc bệnh lao sinh dục Khi vóc dáng giảm sút, hãy tránh xa bệnh nhân lao bệnh lao sinh dục. 

Nếu bạn có kinh nguyệt sốt , bụng dưới đau đớn và vô sinh tiểu học, bạn nên kiểm tra cẩn thận để loại trừ bệnh lao bộ phận sinh dục.

Đối với những phụ nữ đã mắc bệnh lao, dù là lao sinh dục hay lao phổi đều cần được điều trị tích cực. Trong quá trình điều trị, nên áp dụng chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng để nâng cao khả năng kháng bệnh. 

Những người trong giai đoạn bệnh lao sinh dục cấp tính nên nằm trên giường, những người trong giai đoạn mãn tính có thể tham gia các bài tập thể dục.

6, Bệnh lao sinh dục có thể gây ra những bệnh gì?

  Các biến chứng của bệnh lao sinh dục:

  (1) Lao tử cung: Chủ yếu ở nội mạc tử cung, có thể gây tăng sản hoặc loét nội mạc tử cung , trong trường hợp nặng, hầu hết nội mạc tử cung bị phá hủy và xảy ra hiện tượng vô kinh , dẫn đến vô sinh.

  (2) Lao ống dẫn trứng : Phổ biến hơn, có thể dày và cứng cả hai ống dẫn trứng, làm tổn thương các lông mao trên bề mặt niêm mạc của ống dẫn trứng, dính thành ống, tắc vòi trứng, mất chức năng bình thường và vô sinh.

  (3) Lao cổ tử cung: Trên bề mặt cổ tử cung xuất hiện các vết loét bề ngoài, đôi khi thấy tăng sản núm vú hoặc giống súp lơ, có thể làm tăng tiết dịch âm đạo và chảy máu khi tiếp xúc.

7, Các phương pháp điều trị bệnh lao sinh dục là gì?

Sau khi chẩn đoán xác định mắc bệnh lao sinh dục, cần điều trị tích cực bất kể mức độ nặng của bệnh. Đặc biệt đối với những bệnh nhân nhẹ, rất khó để biết chắc bệnh đã khỏi hay đã khỏi. 

Để tránh tình trạng suy giảm chức năng miễn dịch của bệnh nhân trong tương lai, bệnh có thể phát triển; ngay cả khi không có triệu chứng rõ ràng. Họ cũng nên nhận thức được những thuận lợi và khó khăn và thuyết phục họ tiếp nhận điều trị.

  Phương pháp điều trị bệnh lao sinh dục hiện nay bao gồm điều trị tổng quát, điều trị bằng thuốc chống lao và điều trị ngoại khoa.

  (1) Các liệu pháp hỗ trợ tăng cường dinh dưỡng . Những người bị sốt , phù nề vùng chậu hoặc tốc độ lắng hồng cầu tăng cao trong thời kỳ hoạt động cấp tính nên nằm nghỉ tại giường.

  (2) Điều trị chống lao Streptomycin 1g được tiêm bắp mỗi ngày một lần, sau 2 đến 3 tuần được thay đổi thành 2g mỗi tuần trong nửa năm đến một năm hoặc lâu hơn (nếu bị ù tai , chóng mặt thì ngừng thuốc). 

Đồng thời, uống isoniazid 100mg và vitamin B6100mg 3 lần một ngày trong 1 đến 2 năm, hoặc 12g natri p-aminosalicylic acid uống 3 đến 4 lần một ngày trong 4 đến 6 tháng. Nếu bệnh nhân không dung nạp được các loại thuốc trên thì có thể dùng rifampicin và ethambutol. 

Rifampicin mỗi ngày 400-600mg, uống trước bữa ăn một giờ để dễ hấp thu, nửa năm là một đợt điều trị. Ethambutol được dùng bằng đường uống với liều 15-25 mg / kg mỗi ngày, và giảm xuống 15 mg / kg sau 60 ngày. Một đợt điều trị là 4-6 tháng.

  Việc bôi phối hợp hai loại thuốc chống lao mới có hiệu quả, ví dụ đầu tiên dùng streptomycin và isoniazid từ nửa năm đến một năm, sau đó ngừng streptomycin, đổi sang isoniazid và natri p-aminosalicylat phối hợp 4-6. 

Nhiều tháng, sau đó isoniazid một mình trong nửa năm, tổng quá trình điều trị là khoảng hai năm. Đối với bệnh nhân nặng có thể dùng phối hợp 3 loại thuốc, nếu tình trạng bệnh ổn định có thể dùng isoniazid đường uống trong một năm.

  (3) Đối với những bệnh nhân bệnh lao sinh dục điều trị ngoại khoa hiệu quả kém hoặc khối u dai dẳng ở vùng chậu, có thể phẫu thuật cắt bỏ phần phụ và tử cung. Để nâng cao hiệu quả, nên tiếp tục điều trị chống lao trong hơn nửa năm sau phẫu thuật.

  (4) Y học cổ truyền Trung Quốc dựa trên nguyên tắc bồi bổ cơ thể, biện chứng chẩn đoán và điều trị, chống lao.

  Điều trị bệnh lao sinh dục chung

  Bệnh lao cơ quan sinh sản cũng giống như bệnh lao ở các cơ quan khác, là bệnh suy mòn mãn tính, chức năng miễn dịch của cơ thể tăng cường đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự phát triển của bệnh, thúc đẩy quá trình lành thương, ngăn ngừa tái phát sau khi điều trị bằng thuốc. 

Nghỉ ngơi trên giường trong 3 tháng. Sau khi bệnh thuyên giảm, bạn có thể tham gia các hoạt động nhẹ nhàng nhưng cũng cần chú ý nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng và thức ăn giàu vitamin, ngủ đủ giấc, tinh thần vui vẻ. 

Đặc biệt đối với những phụ nữ hiếm muộn, cần an ủi, động viên để họ giải tỏa những suy nghĩ, lo lắng, để tạo điều kiện phục hồi sức khỏe toàn diện.

  Điều trị bệnh lao sinh dục bằng thuốc chống lao Sự xuất hiện của thuốc chống lao đã tạo ra những thay đổi và bước nhảy vọt trong điều trị bệnh lao, hầu hết các biện pháp điều trị khác đã bị bỏ rơi, các trường hợp phải phẫu thuật trước đây cũng được thay thế bằng các biện pháp điều trị bằng thuốc an toàn, đơn giản và hiệu quả hơn. 

Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả như mong muốn, phải thực hiện 5 nguyên tắc điều trị hợp lý, đó là sử dụng thuốc nhạy cảm sớm, kết hợp, phù hợp, đủ liệu trình và thường xuyên. 

Tổn thương lao sớm đang trong giai đoạn sinh sản của vi khuẩn. Tổn thương càng sớm càng tươi, máu cung cấp càng tốt, thuốc thẩm thấu dễ dàng hơn; điều trị tích cực có thể ngăn chặn sự chậm trễ và hình thành các tổn thương mạn tính khó chữa. 

Dùng thuốc phối hợp có thể tiêu diệt vi khuẩn tự nhiên kháng thuốc hoặc ngăn chặn sự sinh sản của vi khuẩn lao kháng thuốc, tuy nhiên do quá trình điều trị thuốc kéo dài nên người bệnh thường khó tuân thủ, bỏ thuốc sớm hoặc uống thuốc không đều đặn … dẫn đến thất bại trong điều trị. 

Vì lý do này, các bác sĩ cần chú ý hơn đến hai nguyên tắc nội quy và đủ liệu trình, chú ý điều trị bệnh nhân, tăng cường giám sát bệnh nhân, tránh tự ý dừng thuốc hoặc đổi thuốc, điều trị không triệt để dẫn đến kháng thuốc, khó điều trị và các tác dụng phụ khác.

  Do số lượng bệnh nhân mắc bệnh lao sinh dục tương đối ít, khó có thể tiến hành các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát tốt nên các chương trình điều trị được áp dụng đều dựa trên kinh nghiệm điều trị bệnh lao .

  (1) Cơ chế tác dụng của

  thuốc chống lao : Mục đích của điều trị bằng thuốc chống lao là tiêu diệt nhanh chóng và hoàn toàn hệ vi khuẩn lao đang nhân lên (hệ thực vật A) trong tổn thương, cũng như hệ vi khuẩn lao B và C nhân lên chậm và không liên tục. Để giảm tái phát. Hiện có 5 loại thuốc chống lao được sử dụng phổ biến nhất.

  1. Isoniazid (I, isoniazid): Có tác dụng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis và là loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhiều lựa chọn điều trị. 

Nó được đặc trưng bởi hiệu quả chữa bệnh tốt, liều lượng nhỏ và dễ uống. 300mg mỗi ngày uống hoặc tiêm bắp, nếu dùng hai lần một tuần, liều hàng ngày là 15mg / kg thể trọng. Nhược điểm là có thể biến chứng thành viêm dây thần kinh ngoại biên, triệu chứng tiền căn là cảm giác đi đứng, bỏng rát bàn chân, bệnh khởi phát liên quan đến tình trạng thiếu vitamin B6 (do uống I làm tăng thải vitamin B6), nên uống vitamin B630mg / đợt điều trị. d. 

Ngoài ra, tôi có thể làm hỏng gan. Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có bất thường chức năng gan nhẹ (tăng transaminase huyết thanh) có thể chiếm 10 – 20%, nhưng nồng độ SGOT huyết thanh vẫn có thể trở lại bình thường cho dù tiếp tục điều trị. 

Đôi khi, tổn thương gan tiến triển xảy ra, lên đến 2 đến 3% ở những người> 50 tuổi, và uống rượu làm tăng tác hại của nó, nhưng nó hiếm khi xảy ra ở những bệnh nhân <20 tuổi. Vì vậy, đối với bệnh nhân dùng I liều thông thường, phải giải thích các triệu chứng của bệnh viêm gan và yêu cầu họ báo ngay cho bác sĩ nếu phát hiện ra bệnh. 

Cần chú ý đến những thắc mắc trong những lần đi khám sinh hóa chức năng gan hàng tháng. Nếu hoạt độ SGOT tăng hơn 5 lần giá trị bình thường thì phải ngừng thuốc ngay và thay thế bằng thuốc chống lao khác. Điều này có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương gan nghiêm trọng. 

Các phản ứng dị ứng thuốc, chẳng hạn như hội chứng giống lupus (kháng thể kháng nhân thường dương tính), thấp khớp, giảm bạch cầu… rất hiếm, khi phát hiện phải ngừng thuốc ngay và thay thế bằng thuốc khác.

  2. Rifampicin (R.rifampicin): Là một dẫn xuất bán tổng hợp của rifamycin, Mycobacterium tuberculosis rất nhạy cảm với nó, là thuốc duy nhất có tác dụng diệt khuẩn trên 3 nhóm vi khuẩn A, B, C. Liều uống: 10mg / (kg · d) đến 600mg / ngày hoặc hai lần một tuần. 

Nói chung độc tính thấp, thường gặp nhất là phản ứng đường tiêu hóa và phản ứng dị ứng nói chung, chẳng hạn như sốt, nhức đầu, đau cơ (thường gọi là hội chứng cúm), phát ban trên da, … 

Đôi khi có thể xuất hiện giảm tiểu cầu. Do đó, bệnh nhân nên chú ý đến da Xuất hiện vết bầm máu , ban xuất huyết hoặc đái máu.

  3. Streptomycin (S): Tác dụng diệt khuẩn đối với vi khuẩn lao ngoại bào (hệ thực vật A) lớn hơn tác dụng đối với hệ vi khuẩn lao nội bào (hệ thực vật B, C). Liều là 1g / ngày, nếu hai lần một tuần, liều hàng ngày là 20-30mg / kg thể trọng, và tiêm bắp là cần thiết để mang lại sự bất tiện cho ứng dụng lâm sàng. 

Tác dụng phụ chính là tổn thương mãn tính cơ quan thính giác và cơ quan thăng bằng tiền đình, gây điếc, ù tai, chóng mặt và rối loạn thăng bằng. Vì lý do này, khoảng 10% bệnh nhân dùng thuốc cần phải ngừng thuốc. 

Trong quá trình điều trị, người bệnh cần lưu ý hỏi thăm chức năng thính giác, tiền đình khi đi khám, những người trên 50 tuổi nên kiểm tra thính lực cao tần thường xuyên. Ngoài ra, đôi khi có thể xảy ra các biến chứng nhiễm độc thận.

  4. Pyrazinamide (Pyrazinamid, Z): Là chất diệt khuẩn Mycobacterium tuberculosis hiệu quả cao, nhưng nó chỉ có tác dụng tiêu diệt hệ thực vật nội bào. Liều uống là 20-40mg / kg, cho đến liều hàng ngày là 2g; liều hàng ngày điều trị hai lần một tuần là 50-70mg / kg, hiếm gặp tác dụng phụ, tăng acid uric máu và nhiễm độc gan.

  5. Ethambutol (ethambutol: E): Có tác dụng ức chế mạnh tương tự đối với trực khuẩn lao ở trong và ngoài tế bào, cũng là thuốc chống lao thường được sử dụng trong lâm sàng. Liều thường dùng là 15-25mg / (kg · d), hoặc 50mg / kg, hai lần một tuần. 

Có thể bệnh lao sinh dục thỉnh thoảng xảy ra viêm dây thần kinh thị giác, nhưng liều dưới 25mg / kg hiếm khi xảy ra và có thể khỏi sau khi ngừng thuốc. Vì vậy, bạn cần chú ý hỏi thị lực của bệnh nhân trong quá trình dùng thuốc, đối với thuốc liều lượng lớn phải kiểm tra thị lực và thị lực xanh thường xuyên.

  (2) Mối liên quan giữa thuốc chống lao và một số đặc điểm của Mycobacterium tuberculosis:

  Trong tổn thương lao có 4 loại vi khuẩn lao, như đã nói ở trên, thuốc chống lao có tác dụng diệt khuẩn khác nhau đối với các loại vi khuẩn và độ pH của môi trường xung quanh vi khuẩn. 

Tác dụng kìm khuẩn, chẳng hạn như I có tác dụng diệt khuẩn đối với hệ thực vật hoạt động và ngoại bào (hệ thực vật A, B) đang phát triển trong thực bào và S chỉ có thể tác động lên hệ thực vật ngoại bào (hệ thực vật A) trong môi trường vi môi trường kiềm 

Tác dụng tối đa, còn Z có tác dụng đối với hệ thực vật B nội bào trong môi trường axit. Do đó, theo diễn biến của bệnh, tác dụng của các loại thuốc chống lao nói trên là khá khác nhau.

  Trong giai đoạn đầu của tổn thương lao, pH cục bộ của mô hơi chua (pH 6,5 ~ 7), với hệ thực vật A là chính, I có tác dụng diệt khuẩn chính và S là vi khuẩn thứ hai. Khi bệnh tiến triển, độ pH của mô giảm, hệ vi khuẩn B và C tăng lên, Z và R đóng vai trò diệt khuẩn, trong khi I chỉ có tác dụng kìm khuẩn. 

Sau khi điều trị, phản ứng viêm bị ức chế và giá trị pH tăng lên, lúc này R là thuốc diệt khuẩn chính, S và I có một số tác dụng, Z tác dụng yếu dần. Nếu tình trạng viêm tái phát, giá trị pH giảm xuống và nó trở lại trạng thái mà hệ vi khuẩn B thống trị, thì phương pháp điều trị kết hợp I và Z sẽ tốt hơn so với việc sử dụng một lần.

  Việc lựa chọn thuốc trong một số chương trình điều trị và thời gian dùng thuốc được thiết kế và xây dựng theo các quy tắc nêu trên.

  (3) Các lựa chọn điều trị phổ biến: Trong những năm trước, do thuốc chống lao chỉ có tác dụng ức chế Mycobacterium tuberculosis không hoạt động, nên tiếp tục điều trị cho đến khi khả năng miễn dịch của vật chủ đủ để kiểm soát nhiễm trùng còn sót lại, rifampicin (R) và ethambutol ( E) Thuốc chống lao có tác dụng mạnh hơn bị loại ra khỏi liệu trình điều trị tiêu chuẩn và được xếp vào danh sách thuốc hàng thứ 2. 

Chỉ được xem xét sử dụng khi liệu trình điều trị tiêu chuẩn bệnh lao sinh dục không có hiệu quả hoặc đã xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Để đáp ứng được các yêu cầu trên nói chung cần kiên trì điều trị (8 tháng), điều trị kéo dài như vậy gọi là điều trị dài ngày, người bệnh thường khó kiên trì dẫn đến thất bại trong điều trị.

  Trong 10 năm qua, thông qua các thí nghiệm trên động vật và một lượng lớn kinh nghiệm lâm sàng về điều trị bệnh lao, điều trị bao gồm I, R, E hoặc Z, ngắn nhất là 9 tháng, thậm chí 6 tháng và hiệu quả tương đương với liệu pháp dài hạn, với tỷ lệ chữa khỏi cao và tái phát Nó hiện đang được sử dụng rộng rãi. 

Nhược điểm duy nhất của liệu pháp ngắn hạn là gây độc cho gan nhiều hơn, trong trường hợp điều trị thất bại, R không thể được sử dụng như một loại thuốc dự phòng.

  Ngoài ra, để đảm bảo người bệnh có thể uống thuốc đúng giờ, nên uống thuốc lúc đói vào buổi sáng, lúc này người bệnh dễ chấp nhận và nồng độ thuốc trong máu cao hơn. 

Hiệu quả diệt khuẩn của nồng độ thuốc cao nhất tốt hơn tác dụng của nồng độ thuốc trong máu thấp thường xuyên; chuyển sang dùng ngắt quãng trong giai đoạn củng cố của liệu trình điều trị và hiệu quả tương tự như khi dùng liên tục.

  Các chương trình điều trị bằng thuốc chống lao hiện nay thường được biểu thị bằng các ký hiệu, chẳng hạn như 2IRSZ / 4I3R3E3, cho biết 2 tháng đầu là giai đoạn tăng cường, kết hợp với isoniazid (I), rifampicin (R), streptomycin (S) và pyrazinamide (Z); 4 tháng cuối cùng là giai đoạn củng cố và isoniazid, rifampicin và ethambutol (E) được dùng 3 lần một tuần.

  1. Liệu pháp dài hạn:

  (1) Phác đồ điều trị tiêu chuẩn trước đây: bao gồm S (liều hàng ngày 0,75-1g, tiêm bắp), I (liều hàng ngày 300mg), axit para-aminosalicylic (PAS) (liều hàng ngày 9-12g, chia làm 2 đến 3 lần ), tổng cộng 2 đến 3 tháng, sau đó tôi, PAS, 10 đến 15 tháng, tổng quá trình điều trị là 12 đến 18 tháng, chương trình này về cơ bản đã bị bỏ.

  (2) IRS (S liều hàng ngày 0,75g tiêm bắp, chẳng hạn như tiêm ngắt quãng, 2 đến 3 lần một tuần, mỗi lần 1 g; R liều hàng ngày 600 mg, uống lúc bụng đói vào buổi sáng; tôi dùng liều thường xuyên), 2 đến 3 tháng, Sau đó tôi, R, tổng quá trình điều trị là 12 tháng.

  (3) IRE (liều hàng ngày: I300mg, R600mg, E750mg), 2 đến 3 tháng, sau đó I, E, tổng đợt điều trị là 12 tháng.

  2. Liệu pháp ngắn hạn:

  (1) I (liều hàng ngày 300mg), R (liều hàng ngày 600mg), cộng với S (liều hàng ngày 1g, tiêm bắp) hoặc Z (liều hàng ngày 1g) trong tổng thời gian 2 tháng; R, 4 tháng; nếu xét đến khả năng kháng I, chuyển sang E (liều hàng ngày 0,75 ~ 1g) ngay từ đầu và tuân thủ nghiêm ngặt các yêu cầu điều trị, đây là biện pháp quan trọng để ngăn ngừa sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc.

  (2) 1 IRSZ / 5S2I2Z2

  (3) 2 IRSZ / 4R2I2Z2 Người ta

  thường cho rằng sự kết hợp giữa R và I có hiệu quả hơn bất kỳ phương pháp điều trị nào khác và tỷ lệ tái phát sau khi ngừng thuốc thấp hơn bất kỳ phương pháp điều trị bằng thuốc nào khác sau cùng thời gian, nhưng sự kết hợp này là liên tục 

Dùng hai loại thuốc này trong 18 tháng không có ưu điểm gì, và độc tính trên gan là lớn nhất. Nếu không thể tiếp tục bôi R do tác dụng phụ thì chuyển sang dùng phối hợp 3 thuốc ISE, ngưng S sau 2 tháng và tiếp tục dùng 2 thuốc kia trong 16 tháng.

  3. Việc áp dụng corticosteroid: Một số người đề xuất sử dụng corticosteroid như một loại thuốc phụ trợ để cải thiện phản ứng viêm của bệnh. Nếu phương pháp hóa trị phù hợp sẽ không ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của bệnh. 

Các dấu hiệu của nó là viêm thanh mạc do lao khác nhau, chẳng hạn như lao sinh dục phức tạp bởi viêm phúc mạc do lao, lao vùng chậu và nhiễm độcCác trường hợp có triệu chứng nặng. 

Trên cơ sở điều trị phối hợp thuốc chống lao hiệu quả, prednisone (liều hàng ngày 30-40mg) được bổ sung, giảm dần sau 1 đến 2 tuần, và quá trình điều trị từ 4 đến 8 tuần. 

Đối với những bệnh nhân bị suy nhược nhiều và có các triệu chứng toàn thân nghiêm trọng, một liều prednisone nhỏ hơn (30 mg mỗi ngày) thường có thể cải thiện các triệu chứng và hạ sốt kịp thời.

  4. Ứng dụng của fluoxaxin: ofloxaxin là chất kháng khuẩn quinolon. Các thuốc này là thuốc kháng khuẩn tổng hợp hoàn toàn mới, có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng kháng khuẩn mạnh, hấp thu qua đường uống tốt, ít độc hại và tác dụng phụ, khó chịu đường tiêu hóa <1%; bệnh nhân có thể bị nhức đầu, mất ngủ và các triệu chứng trung tâm khác. 

Hệ thần kinh phản ứng. Sử dụng lâu dài bệnh nhân có thể chịu đựng được và không có tổn thương gan rõ ràng. Theo báo cáo của Yew (1990), việc sử dụng kết hợp axit fluoxinic và thuốc chống lao bậc hai với liều 800 mg hàng ngày trong 8-12 tháng có thể nhanh chóng làm sạch vi khuẩn và thu được kết quả khả quan. 

Hiện tại, nó đã được sử dụng cho bệnh nhân lao kháng R hoặc E, axit fluoxinic (300 đến 600 mg, một hoặc hai lần một ngày khi bụng đói) và 2 loại thuốc chống lao khác không được sử dụng (PAC, kanamycin) , Z, v.v., theo liều lượng và phương pháp thông thường) áp dụng kết hợp, đạt kết quả tốt, rất đáng học hỏi.

  Điều trị phẫu thuật

  Bệnh lao sinh dục được điều trị bằng thuốc chống lao là lựa chọn đầu tiên, và phẫu thuật thường không được sử dụng. Chỉ khi: 

① Khối u vùng chậu vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị bằng thuốc ; resistance Kháng nhiều loại thuốc; 

③Các triệu chứng bệnh lao sinh dục ( đau vùng chậu hoặc chảy máu tử cung bất thường ) vẫn tồn tại hoặc tái phát; disease Bệnh tái phát sau khi điều trị bằng thuốc; fist Lỗ rò không lành; 

⑥ Cần cân nhắc điều trị phẫu thuật nếu nghi ngờ đồng thời có khối u đường sinh dục .

  Để tránh lây lan nhiễm trùng bệnh lao sinh dục trong quá trình mổ, giảm sự kết dính và sung huyết rộng rãi của các cơ quan vùng chậu, gây khó khăn trong hoạt động, đồng thời giúp vết mổ bụng mau lành, nên điều trị chống lao trong một hoặc hai tháng trước khi mổ.

  Mặc dù các biến chứng phẫu thuật hiện nay rất hiếm, nhưng vẫn nên tăng cường cảnh giác cao độ. Trường hợp sự kết dính của khối viêm nghiêm trọng, các cơ quan lân cận sẽ bị tổn thương trong quá trình tách và có thể xuất hiện lỗ rò. 

Do đó, cần tránh bong tróc cùn khi tách dính bệnh lao sinh dục. Khi đã tạo ra một đường phân tách giữa các cơ quan, nó sẽ bị bong tróc từng mảng, mỗi lần nên cắt ít hơn và tiến hành dần dần. 

Độ kết dính giữa các ống ruột già không cần tách rời. Các chất kết dính chữa bệnh thà để lại một phần nhỏ của thành tử cung hoặc ống dẫn trứng gắn với ruột hoặc bàng quang, điều này an toàn hơn là buộc phải cắt bỏ. 

Trong trường hợp dính nhiều và rộng các cơ quan vùng chậu, cần xác định dây chằng tròn, giải phóng phần đáy của tử cung trước để thuận lợi cho việc xác định hướng mổ và bóc tách.

  Nếu có đường rò do lao vùng chậu thì nên chụp Xquang hệ tiết niệu và toàn bộ đường tiêu hóa trước khi mổ để nắm rõ tình trạng của đường rò rồi mới tiến hành mổ. Một vài ngày trước khi phẫu thuật, neomycin được dùng để chuẩn bị ruột.

  Sau khi mổ, tử cung và phần phụ hai bên đã được cắt bỏ hoàn toàn, hết tổn thương trong ổ bụng, không còn lao tạng khác, có thể điều trị chống lao trong một hoặc hai tháng sau mổ để tránh tái phát.

  Chuyển tuyến bệnh lao sinh dục

  sau khi dùng thuốc chống lao, cần có giai đoạn theo dõi sát sao, sau khi điều trị khớp, định kỳ, đều đặn và đầy đủ, hiếm khi tái phát hoặc di căn sang các cơ quan khác, khi gần hết liệu trình nên chụp Xquang phổi kiểm tra lại. , Cấy lao nước tiểu và nạo chẩn đoán. Lặp lại kiểm tra 6-12 tháng một lần trong hai đến ba năm. 

8, Chế độ ăn uống cho bệnh lao sinh dục

  Nguyên tắc ăn kiêng và điều dưỡng bệnh lao sinh dục:

  Cung cấp đủ calo, cung cấp protein chất lượng cao và đủ chất, bổ sung thức ăn chứa canxi, thúc đẩy quá trình canxi hóa . Cung cấp lượng vitamin dồi dào giúp cơ thể phục hồi, giảm tác dụng phụ của thuốc chống lao và giúp hấp thu canxi. Bổ sung khoáng chất và nước với một lượng thích hợp, chẳng hạn như sắt, kali, natri và nước.

  Trong khi hóa trị lao sinh dục, chế độ ăn phải tuân thủ theo lượng nhiệt yêu cầu cao, nhiều đạm, giàu vitamin và các nguyên tố vi lượng. Nguyên nhân là do bệnh nhân lao phổi thường sốt nhẹ , đổ mồ hôi ban đêm , thậm chí ho ra máu, cơ thể ngày càng gầy , tiêu hao nhiều nhiệt năng, cộng với tác hại của thuốc hóa học, độc tố và tác dụng phụ còn làm tổn hại đến thể lực.

    Theo nguyên tắc điều trị của Trung y là bồi bổ cơ thể và bài trừ các tệ nạn, người ta nên chọn một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng. Tuy nhiên, do bệnh nhân lao phổi có tỳ vị và dạ dày yếu , khả năng tiêu hóa và hấp thu thấp nên việc lựa chọn khẩu phần ăn cần nhạt và không quá ngọt, béo. 

Chẳng hạn như cá, trứng, các sản phẩm từ sữa, thịt nạc, gà mái già, mật ong, đậu phộng, hạt sen, hoa hòe, quả chà là, hạt dẻ, lê, quả hồng, hạt vừng, cam, rau, mướp đông, củ sen, cà chua, cà rốt, củ cải, đậu , Sản phẩm đậu nành, v.v. là tùy chọn.

Xem thêm:

0 0 vote
Article Rating
Theo dõi
Thông báo của
guest
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments

Khoa Y Dược Hà Nội tuyển sinh chính quy & liên thông vb2 các ngành Y Dược

Du học & XKLD Hướng tới 1 tương lai phát triển hơn

Top 15 phim anime hay nhất mọi thời đại không đọc hơi phí

Bài viết mới nhất

0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x